*文中提及曲妥珠单抗特指赫赛汀，帕妥珠单抗指帕捷特，恩美曲妥珠单抗(T-DM1)指赫赛莱
编者按
乳腺癌是中国女性最大的敌人，曾经以HER2阳性的亚型最为穷凶极恶。幸运的是，以曲妥珠单抗的诞生为开端，18年来为30多万中国患者带来了生的希望。如今，一系列抗HER2药物不断涌现，双靶、ADC等药物给患者带来了治愈的曙光。山东省肿瘤医院王永胜教授对现下抗HER2治疗策略了熟于胸，也对如何更精准的治疗患者如臂使指。在他的心中，只要患者能够广泛的实现治愈，临床试验从此停止也可以；只要医学的发展能让患者仅通过药物治疗就能治愈，那么外科被“消灭”了也没关系。让我们听一听，抗HER2路上，王教授有哪些殷殷期盼。
但愿无疾苦，何愁药生尘
在乳腺癌靶向治疗前时代，患者一旦确诊为HER2阳性，就会给医生和患者带来沉重的打击，不幸和阴郁笼罩心头，因为彼时，无论国内还是国外，HER2阳性乳腺癌都是预后最差的亚型。
时光倒回1998年，王永胜教授带着对患者的忧虑，作为访问学者远赴英国学习，主要从事实验室的科学研究，同时学习临床外科治疗。在英国将手术和药物治疗明确划分为内、外科工作工作范畴的背景下，王教授通过威尔士大学医院的乳腺癌MDT对刚刚开启乳腺癌靶向治疗时代的曲妥珠单抗有所了解，早期患者新辅助、辅助治疗每次评价都能看到肿瘤的明显缩小，复发转移患者在5-6个周期的时候甚至会达到CR，王教授对其给患者带来的症状改观充满向往，但直到回国工作，才终于有机会将其应用于中国患者。
然而在曲妥珠单抗18年前登陆中国时，我国居民收入较低，一年的治疗费用高昂，对多数患者而言是个天文数字，仅有少量患者能自费使用。“那时总盼着有抗HER2的临床研究开展，让患者接受最先进理念治疗的同时，也能节约一大笔费用。”王教授不由回忆起那个艰难的时代的期盼，许许多多的患者因此都特别愿意参加临床试验。药物获批进入中国仅仅是药物可及的第一步，进入了医保，才能真正达到可及。幸运的是，从最初的慈善赠药项目，到如今曲妥珠单抗进入医保实现了两次降价，原研赫赛汀年治疗费用已经十分亲民，甚至低于生物类似药。帕捷特紧随其后进入医保，赫帕双靶治疗方案强效低价实现更广泛的可及，将惠及更多基层患者，包括一些在村县内的患者，让每一个中国HER2阳性乳腺癌患者都能用上质高价廉的原研药，得到最好的治疗效果。
虽然现在也有一些抗HER2的临床试验正在进行，但患者的参与意愿较过去有很大降低，一方面是赫帕双靶都在医保，患者都能用得起；另一方面是即便患者入组，也不一定能接受最标准的治疗方案。“若患者都能接受最好的治疗，实现治愈，不参加临床试验又有何妨呢？”王教授谈到这里，露出了宽慰的笑容。
医者司命，“赫拉”提兵
针对HER2阳性乳腺癌的新药研发非常迅速，科研投入多，药物疗效好。抗HER2治疗的基石毋庸置疑是曲妥珠单抗，更惊喜的看到后来者的出现：如帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的双靶方案开启了赫帕双靶时代，迅速成为了新辅助治疗、辅助治疗，以及复发转移一线治疗的标准方案；如基于曲妥珠单抗改构及偶联研发出的ADC类药物恩美曲妥珠单抗(T-DM1)药等。药物的发展就是医生的管理患者生命，与病魔斗争的利器，在HER2阳性乳腺癌的领域，以曲妥珠单抗为主导的抗HER2舞台越来越广。王永胜教授非常期待这个领域研发的进展，期待有更精准、更明确的与曲妥珠单抗的联合方案，“无论如何，曲妥珠单抗是最早应用于临床的先行者，是抗HER2领域的奠基者，也是未来联合治疗的开拓者。”
医以济世，术贵乎精
赫帕双靶正是从曲妥珠单抗发展而来的方案，II-III期HER2阳性早期乳腺癌患者，新辅助与辅助均可使用，比单靶治疗更显著地改善患者生存。王教授指出，但目前尚不能够通过精准的诊断来预测患者是否对赫帕双靶敏感，仍需要采用新辅助治疗的方式进行验证。假如60%的患者能够通过新辅助治疗达到pCR，则此类患者就可以通过赫帕双靶走向治愈；而另外40% non-pCR患者的复发转移风险相对较高，需要选择恩美曲妥珠单抗(T-DM1)作为后续的强化治疗方案。面对着不得不选择新辅助治疗作为药敏平台的这种“无奈”，王教授殷切期待着未来医疗可以不断地走向精准，通过评估疗效、预测疗效、调整治疗方案，使治疗更精准契合每一位患者。
而现下，王教授个人探索步履不停，他根据自己正在进行的临床研究发现：
第一，若赫帕双靶未达到pCR在术后换用恩美曲妥珠单抗(T-DM1)后，可能还是无法预估是否有效。建议对于影像穿刺证实non-pCR且计划使用恩美曲妥珠单抗(T-DM1)辅助治疗的患者，评估患者状况是否允许，可以考虑术前先行恩美曲妥珠单抗(T-DM1)几个周期治疗，若有效，则术后继续使用恩美曲妥珠单抗(T-DM1)；如果无效则考虑其他方案。这样才能理清患者HER2耐药的个体机制，以便更好实施精准的治疗。第二，抗HER2新辅助治疗在6-8周期后再看疗效也可以改进。比如在双靶治疗两个周期后，通过PET-CT等影像结果预估疗效，若效果好则继续治疗，以获得较高的pCR；若疾病进展，则应尽早更换方案。
虽然目前的循证医学的证据将赫帕双靶的治疗方案作为HER2阳性乳腺癌新辅助、辅助、复发转移的一线治疗的金标准，然而医以济世，术贵乎精，王永胜教授提出了更高的要求，期望临床工作能够做到更精准的执行，更早的敏感性预测，以及给患者带来更好的预后。
才近乎仙，德近乎佛
在医学迅速发展的今天，赫帕双靶已然成为了抗HER2的金标准，甚至有些新辅助的患者能达到完全能缓解。就在短短的五六年前，完全缓解的患者仍需要通过手术验证肿瘤是否完全消失。而现在，临床查体、超声、钼靶、MRI等影像学检查都有助于评价患者肿瘤完全缓解，王教授基于此也在尝试豁免手术的相关研究。比如在影像引导下的多点穿刺活检可能会使新辅助治疗后病理完全缓解的患者豁免开刀，从而有更好的形体美。类似的，既往穿刺证实腋窝淋巴结转移的患者，在新辅助治疗后，也可以通过前哨淋巴结活检证实转阴，从而豁免腋窝淋巴结清扫，并且已获得了明确的试验证实。
医术不断的发展精进，给患者带来了越来越好的治疗体验，对医生来说，总是“患者至上”。王永胜教授对乳腺癌患者的将来有着美好的憧憬，希望有一天，乳腺癌的患者不仅仅可以做到保乳、保腋窝，而且要随着全身治疗方案的不断改进，彻底豁免有创手术。王永胜教授对此充满向往：“虽然这对于外科医生是比较‘悲哀’的，但对患者是最好的，通过最好的疗效，让患者全身心的回归社会、回归家庭，从生理上、心理上都得到康复，才是最重要的。”
尾记
在HER-2阳性乳腺癌治疗史上，赫赛汀的出现作为重大的里程碑，第一次将理论成果转化为落地治疗，奠定了乳腺癌精准诊疗的基石。而新一代的帕捷特以及“赫帕双靶”的组合方案更进一步延长HER-2+乳腺癌患者的总生存期，让患者能“愈”与天公试比高。而对于那些新辅之后non-pCR的患者借助赫赛莱仍能去残“瘤”，显著提高获益。至此HER-2+乳腺癌的治疗正式进入HPK三位一体的华彩乐章。
